人身保险公司保险条款和保险费率管理办法
中国保险监督管理委员会
人身保险公司保险条款和保险费率管理办法
保监会令2011年第3号
《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》已经2011年10月11日中国保险监督管理委员会主席办公会审议通过，现予公布，自颁布之日起施行。
主 席 项俊波
二○一一年十二月三十日
第一章 总 则
第一条 为了加强人身保险公司（以下简称保险公司）保险条款和保险费率的监督管理，保护投保人、被保险人和受益人的合法权益，维护保险市场竞争秩序，鼓励保险公司创新，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）等有关法律、行政法规，制定本办法。
第二条 中国保险监督管理委员会（以下简称中国保监会）依法对保险公司的保险条款和保险费率实施监督管理。中国保监会派出机构在中国保监会授权范围内行使职权。
第三条 保险公司应当按照《保险法》和中国保监会有关规定，公平、合理拟订保险条款和保险费率，不得损害投保人、被保险人和受益人的合法权益。保险公司对其拟订的保险条款和保险费率承担相应责任。
第四条 保险公司应当按照本办法规定将保险条款和保险费率报送中国保监会审批或者备案。
第五条 保险公司应当建立科学、高效、符合市场需求的人身保险开发管理机制，定期跟踪和分析经营情况，及时发现保险条款、保险费率经营管理中存在的问题并采取相应解决措施。
第六条 保险公司应当充分发挥核心竞争优势，合理配置公司资源，围绕宏观经济政策、市场需求、公司战略目标开发保险险种。
第二章 设计与分类
第七条 人身保险分为人寿保险、年金保险、健康保险、意外伤害保险。
第八条 人寿保险是指以人的寿命为保险标的的人身保险。人寿保险分为定期寿险、终身寿险、两全保险等。
定期寿险是指以被保险人死亡为给付保险金条件，且保险期间为固定年限的人寿保险。
终身寿险是指以被保险人死亡为给付保险金条件，且保险期间为终身的人寿保险。
两全保险是指既包含以被保险人死亡为给付保险金条件，又包含以被保险人生存为给付保险金条件的人寿保险。
第九条 年金保险是指以被保险人生存为给付保险金条件，并按约定的时间间隔分期给付生存保险金的人身保险。
第十条 养老年金保险是指以养老保障为目的的年金保险。养老年金保险应当符合下列条件：
（一）保险合同约定给付被保险人生存保险金的年龄不得小于国家规定的退休年龄；
（二）相邻两次给付的时间间隔不得超过一年。
第十一条 健康保险是指以因健康原因导致损失为给付保险金条件的人身保险。健康保险分为疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险、护理保险等。
疾病保险是指以保险合同约定的疾病发生为给付保险金条件的健康保险。
医疗保险是指以保险合同约定的医疗行为发生为给付保险金条件，按约定对被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的健康保险。
失能收入损失保险是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，按约定对被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的健康保险。
护理保险是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，按约定对被保险人的护理支出提供保障的健康保险。
第十二条 意外伤害保险是指以被保险人因意外事故而导致身故、残疾或者发生保险合同约定的其他事故为给付保险金条件的人身保险。
第十三条 人寿保险和健康保险可以包含全残责任。
健康保险包含两种以上健康保障责任的，应当按照一般精算原理判断主要责任，并根据主要责任确定险种类别。长期健康保险中的疾病保险，可以包含死亡保险责任，但死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额。其他健康保险不得包含死亡保险责任，但因疾病引发的死亡保险责任除外。
医疗保险和疾病保险不得包含生存保险责任。
意外伤害保险可以包含由意外伤害导致的医疗保险责任。仅包含由意外伤害导致的医疗保险责任的保险应当确定为医疗保险。
第十四条 保险公司应当严格遵循本办法所规定的人寿保险、年金保险、健康保险、意外伤害保险的分类标准，中国保监会另有规定的除外。
第十五条 人身保险的定名应当符合下列格式：
"保险公司名称"＋"吉庆、说明性文字"＋"险种类别"＋"（设计类型）"
前款规定的保险公司名称可用全称或者简称；吉庆、说明性文字的字数不得超过10个。
附加保险的定名应当在"保险公司名称"后标注"附加"字样。
团体保险应当在名称中标明"团体"字样。
第十六条 年金保险中的养老年金保险险种类别为"养老年金保险"，其他年金保险险种类别为"年金保险"；意外伤害保险险种类别为"意外伤害保险"。
第十七条 人身保险的设计类型分为普通型、分红型、投资连结型、万能型等。
第十八条 分红型、投资连结型和万能型人身保险应当在名称中注明设计类型，普通型人身保险无须在名称中注明设计类型。
第三章 审批与备案
第十九条 保险公司总公司负责将保险条款和保险费率报送中国保监会审批或者备案。
第二十条 保险公司下列险种的保险条款和保险费率，应当在使用前报送中国保监会审批：
（一）关系社会公众利益的保险险种；
（二）依法实行强制保险的险种；
（三）中国保监会规定的新开发人寿保险险种；
（四）中国保监会规定的其他险种。
前款规定以外的其他险种，应当报送中国保监会备案。
第二十一条 保险公司报送保险条款和保险费率备案的，应当提交下列材料：
（一）《人身保险公司保险条款和保险费率备案报送材料清单表》；
（二）保险条款；
（三）保险费率表；
（四）总精算师签署的相关精算报告；
（五）总精算师声明书；
（六）法律责任人声明书；
（七）中国保监会规定的其他材料。
第二十二条 保险公司报送分红保险、投资连结保险、万能保险保险条款和保险费率备案的，除提交第二十一条规定的材料以外，还应当提交下列材料：
（一）财务管理办法；
（二）业务管理办法；
（三）信息披露管理制度；
（四）业务规划及对偿付能力的影响；
（五）产品说明书。
分红保险，还应当提交红利计算和分配办法、收入分配和费用分摊原则；投资连结保险和万能保险，还应当提交包括销售渠道、销售区域等内容的销售管理办法。
保险公司提交的上述材料与本公司已经中国保监会审批或者备案的同类险种对应材料完全一致的，可以免于提交该材料，但应当在材料清单表中予以注明。
第二十三条 保险公司报送保险条款和保险费率审批的，除提交第二十一条第（二）项至第（七）项以及第二十二条规定的材料外，还应当提交下列材料：
（一）《人身保险公司保险条款和保险费率审批申请表》；
（二）《人身保险公司保险条款和保险费率审批报送材料清单表》；
（三）保险条款和保险费率的说明材料，包括保险条款和保险费率的主要特点、市场风险和经营风险分析、相应的管控措施等。
第二十四条 保险公司报送下列保险条款和保险费率审批或者备案的，除分别按照第二十一条、第二十二条、第二十三条规定报送材料以外，还应当按照下列规定提交材料：
（一）具有现金价值的，提交包含现金价值表示例的书面材料以及包含各年龄现金价值全表的电子文档；
（二）具有减额交清条款的，提交包含减额交清保额表示例的书面材料以及包含各年龄减额交清保额全表的电子文档；
（三）中国保监会允许费率浮动或者参数调整的，提交由总精算师签署的费率浮动管理办法或者产品参数调整办法；
（四）保险期间超过一年的，提交利润测试模型的电子文档。
第二十五条 保险公司报送保险条款和保险费率审批或者备案的，提交的精算报告至少应当包括下列内容：
（一）数据来源和定价基础；
（二）定价方法和定价假设，保险期间超过一年的，还应当包括利润测试参数、利润测试结果以及主要参数变化的敏感性分析；
（三）法定准备金计算方法；
（四）主要风险及相应管理意见；
（五）总精算师需要特别说明的内容；
（六）中国保监会规定的其他内容。
第二十六条 保险公司报送下列保险条款和保险费率审批或者备案的，提交的精算报告除符合第二十五条规定外，还应当符合下列规定：
（一）具有现金价值的，列明现金价值计算方法；
（二）具有减额交清条款的，列明减额交清保额的计算方法；
（三）具有利益演示的，列明利益演示的计算方法。
第二十七条 中国保监会收到保险公司报送的保险条款和保险费率审批申请后，应当根据下列情况分别作出处理：
（一）申请材料不齐全的，自收到材料之日起5日内一次告知保险公司需要补正的全部内容；
（二）申请材料齐全或者保险公司按照规定提交全部补正申请材料的，受理该申请，并向保险公司出具加盖受理专用印章的书面凭证。
第二十八条 中国保监会应当自受理保险条款和保险费率审批申请之日起20日内作出批准或者不予批准的决定。20日内不能作出决定的，经中国保监会负责人批准，审批期限可以延长10日。中国保监会应当将延长期限的理由告知保险公司。
决定批准的，中国保监会应当将批准决定在保监会文告或者网站上向社会公布；决定不予批准的，中国保监会应当书面通知保险公司，说明理由并告知其享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。
第二十九条 中国保监会可以对审批的保险条款和保险费率进行专家评审，并将专家评审所需时间书面告知保险公司。
中国保监会对涉及社会公共利益的保险条款和保险费率可以组织听证，并根据《中华人民共和国行政许可法》有关规定予以实施。
专家评审时间和听证时间不在本办法第二十八条规定的审批期限内计算。
第三十条 保险公司在保险条款和保险费率审批申请受理后、审批决定作出前，撤回审批申请的，应当向中国保监会提交书面申请，中国保监会应当及时终止对保险条款和保险费率审批申请的审查，并将审批申请材料退回保险公司。
第三十一条 保险公司在保险条款和保险费率审批申请受理后、审批决定作出前，对申报的保险条款和保险费率进行修改的，应当向中国保监会申请撤回审批。
保险公司有前款规定情形的，审批期限自中国保监会收到修改后的完整申请材料之日起重新计算。
第三十二条 保险公司对于未获批准的保险条款和保险费率，可以在修改后重新报送中国保监会审批。
第三十三条 保险公司报送保险条款和保险费率备案，不得迟于使用后10日。
第三十四条 中国保监会收到备案材料后，应当根据下列情况分别作出处理：
（一）备案材料不齐全的，一次告知保险公司在10日内补正全部备案材料；
（二）备案材料齐全或者保险公司按照规定提交全部补正材料的，将备案材料存档，并向保险公司出具备案回执；
（三）发现备案的保险条款和保险费率有《保险法》第一百三十七条规定情形的，责令保险公司立即停止使用。
第四章 变更与停止使用
第三十五条 保险公司变更已经审批或者备案的保险条款和保险费率，改变其保险责任、险种类别或者定价方法的，应当将保险条款和保险费率重新报送审批或者备案。
第三十六条 保险公司变更已经审批或者备案的保险条款和保险费率，且不改变保险责任、险种类别和定价方法的，应当在发生变更之日起10日内向中国保监会备案，并提交下列材料：
（一）《变更备案报送材料清单表》；
（二）变更原因、主要变更内容的对比说明；
（三）已经审批或者备案的保险条款；
（四）变更后的相关材料；
（五）总精算师声明书；
（六）法律责任人声明书；
（七）中国保监会规定的其他材料。
保险公司名称变更导致人身保险定名发生变更，但其他内容未变更的，可以不提交前款第（三）、（四）、（五）项规定的材料。
第三十七条 保险公司决定在全国范围内停止使用保险条款和保险费率的，应当在停止使用后10日内向中国保监会提交报告，说明停止使用的原因、后续服务的相关措施等情况，并将报告抄送原使用区域的中国保监会派出机构。
保险公司决定在部分区域停止使用保险条款和保险费率的，不得以停止使用保险条款和保险费率进行宣传和销售误导。
保险公司省级分公司及以下分支机构，不得决定停止使用保险条款和保险费率。
第三十八条 保险公司决定重新销售已经停止使用的保险条款和保险费率的，应当在重新销售后10日内向中国保监会提交报告，说明重新使用的原因、管理计划等情况，并将报告抄送拟使用区域的中国保监会派出机构。
第五章 总精算师和法律责任人
第三十九条 保险公司总精算师应当对报送审批或者备案的保险条款和保险费率出具总精算师声明书，并签署相关的精算报告、费率浮动管理办法或者产品参数调整办法。
保险公司总精算师对报送审批或者备案的保险条款和保险费率承担下列责任：
（一）分类准确，定名符合本办法规定；
（二）精算报告内容完备；
（三）精算假设和精算方法符合一般精算原理和中国保监会的精算规定；
（四）具有利益演示的险种，利益演示方法符合一般精算原理和中国保监会的有关规定；
（五）保险费率厘定合理，满足充足性、适当性和公平性原则；
（六）中国保监会规定的其他责任。
第四十条 保险公司报送保险条款和保险费率审批或者备案的，应当指定法律责任人，并经中国保监会核准。未经中国保监会核准任职资格，保险公司不得以任何形式任命法律责任人。
第四十一条 保险公司指定的法律责任人应当符合下列条件：
（一）在中华人民共和国境内有住所；
（二）具有本科以上学历；
（三）具有中国律师资格证书或者法律职业资格证书；
（四）属于公司正式员工，且在公司内担任部门负责人及以上职务；
（五）具有5年以上国内保险或者法律从业经验，其中包括三年以上在保险行业内的法律从业经验；
（六）过去3年内未因违法执业行为受到行政处罚；
（七）未受过刑事处罚；
（八）中国保监会规定的其他条件。
第四十二条 保险公司法律责任人履行下列职责：
（一）参与制定人身保险开发策略；
（二）审核保险条款的相关材料；
（三）定期分析由保险条款引发的诉讼案件；
（四）及时向中国保监会报告保险条款的重大风险隐患；
（五）中国保监会或者保险公司章程规定的其他职责。
第四十三条 保险公司法律责任人应当对报送审批或者备案的保险条款出具法律责任人声明书，并承担下列责任：
（一）保险条款公平合理，不损害社会公共利益，不侵害投保人、被保险人和受益人的合法权益；
（二）保险条款文字准确，表述严谨；
（三）具有产品说明书的，产品说明书符合条款表述，内容全面、真实，符合中国保监会的有关规定；
（四）保险条款符合《保险法》等法律、行政法规和中国保监会有关规定；
（五）中国保监会规定的其他责任。
第四十四条 保险公司申报核准法律责任人资格的，应当向中国保监会提交下列材料一式两份：
（一）《法律责任人资格审核申请表》；
（二）拟任人身份证明和住所证明复印件；
（三）学历证明和专业资格证明复印件；
（四）从业经历证明；
（五）中国保监会规定的其他材料。
第四十五条 保险公司应当加强对法律责任人管理，建立法律责任人相关制度，向法律责任人提供其承担工作职责所必需的信息，并保证法律责任人能够独立地履行职责。
第四十六条 法律责任人因辞职、被免职或者被撤职等原因离职的，保险公司应当自作出批准辞职或者免职、撤职等决定之日起30日内，向中国保监会报告，并提交下列材料：
（一）法律责任人被免职或者被撤职的原因说明；
（二）免职、撤职或者批准辞职等有关决定的复印件；
（三）法律责任人作出的离职报告或者保险公司对未作离职报告的法律责任人作出的离职说明报告。
第六章 法律责任
第四十七条 保险公司未按照规定申请批准保险条款、保险费率的，由中国保监会依据《保险法》第一百六十五条进行处罚。
第四十八条 保险公司使用的保险条款和保险费率有下列情形之一的，由中国保监会责令停止使用，限期修改；情节严重的，可以在一定期限内禁止申报新的保险条款和保险费率：
（一）损害社会公共利益；
（二）内容显失公平或者形成价格垄断，侵害投保人、被保险人或者受益人的合法权益；
（三）条款设计或者费率厘定不当，可能危及保险公司偿付能力；
（四）违反法律、行政法规或者中国保监会的其他规定。
第四十九条 保险公司有下列行为之一的，由中国保监会依据《保险法》第一百七十一条进行处罚：
（一）未按照规定报送保险条款、保险费率备案的；
（二）未按照规定报送停止使用保险条款和保险费率相关报告的；
（三）未按照规定报送或者保管与保险条款、保险费率相关的其他报告、报表、文件、资料的，或者未按照规定提供有关信息、资料的。
第五十条 保险公司有下列行为之一的，由中国保监会依据《保险法》第一百七十二条进行处罚：
（一）报送审批、备案保险条款和保险费率时，编制或者提供虚假的报告、报表、文件、资料的；
（二）申报核准法律责任人时，编制或者提供虚假的报告、报表、文件、资料的；
（三）未按照规定使用经批准或者备案的保险条款、保险费率的。
第五十一条 保险公司违反本办法第三十七条第三款的由中国保监会给予警告，处3万元以下罚款。
第五十二条 保险公司以停止使用保险条款和保险费率进行销售误导的，由中国保监会依据《保险法》第一百六十二条进行处罚。
第五十三条 保险公司违反本办法规定，聘任不具有任职资格的法律责任人的，由中国保监会依据《保险法》第一百六十九条进行处罚。
第七章 附 则
第五十四条 中国保监会对保险公司总精算师、法律责任人另有规定的，适用其规定。
团体保险的保险条款和保险费率的管理，中国保监会另有规定的，适用其规定。
第五十五条 本办法规定的期限以工作日计算。
第五十六条 本办法由中国保监会负责解释。
第五十七条 本办法自颁布之日起施行。中国保监会2000年3月23日发布的《人身保险产品定名暂行办法》（保监发〔2000〕42号）、2000年5月16日发布的《关于放开短期意外险费率及简化短期意外险备案手续的通知》（保监发〔2000〕78号）、2004年6月30日发布的《人身保险产品审批和备案管理办法》（保监会令〔2004〕6号）以及2004年7月1日发布的《关于〈人身保险产品审批和备案管理办法〉若干问题的通知》（保监发〔2004〕76号）同时废止。
附件：1、人身保险公司保险条款和保险费率审批申请表；
2、人身保险公司保险条款和保险费率审批报送材料清单表；
3、人身保险公司保险条款和保险费率备案报送材料清单表；
4、变更备案报送材料清单表；
5、法律责任人资格审核申请表；
6、总精算师声明书；
7、法律责任人声明书
http://www.circ.gov.cn/Portals/0/attachments/bjhl2011-3.doc
在实施养老保险转移接续之前，经济发达地区的社保部门通过农民工退保获得了一大笔不菲的社保基金，而本征求意见稿笔者认为将可能成为社保部门为弥补社保基金缺口压力而采取的一项特别行政措施。
如果该办法最终实施将促成部分农民工、城镇居民不再考虑缴纳养老保险、医疗保险,而《社会保险法》所要求的五险合一目标将难以实现，造成这一结果的直接原因在于《征求意见稿》第六条规定。
根据《征求意见稿》第六条规定：“参保人员从职保转入新农保或城居保的，职保个人账户全部储存额并入新农保或城居保个人账户，参加职保的缴费年限合并累加计算为新农保或城居保的缴费年限。”进行理解：
例如农民工甲在60岁之前参加了城镇职工基本养老保险（后简称职保），新型农村社会养老保险（后简称新农保），其中缴纳职保10年，新农保20年，两保之间重叠缴纳10年。
按照《征求意见稿》第八条规定首先对重叠缴纳10年的新农保个人缴纳的费用（含集体补贴）退还给甲。
其次综合计算缴费年限，由于职保缴费年限直接转入新农保，甲实际缴费年限为20年。
之后将职保缴纳费用进转入，由于社保统筹基金部分不转入，转入的只是个人账户部分的费用。
最后计算下来甲与一直参加新农保且缴纳年限相同的人员相比，多出的只是十年个人账户平均分摊部分职保与新农保的差额部分。（按职保计算公式参保人员六十岁退休个人账户每月养老金为个人账户总额/139个月）。
如甲与一直参加职保缴费年限二十年的人员相比，两者虽然只是十年职保缴纳年限的差距，但在60岁领取养老金时将在领取养老金数额上巨大的差距。
这种巨大的差距将促成部分农民工、城镇居民由于缴纳职保时间较短，即使到60岁缴纳年限又不足15年，而不愿缴纳养老保险、医疗保险，情愿与用人单位达成协议获得社会保险补贴，取得直接的现金利益，又无需承担社会保险个人缴纳部分。用人单位也愿意为减少费用与社保机构进行协商，达成只缴纳费用较低责任又较大的其它三险。
针对这一不利的状况，笔者建议应修改《征求意见稿》第五条、第六条规定的三种养老保险衔接的折算办法，精算出每种养老保险在不同缴费年限、金额的每月养老金的计算公式。在参保人员达到退休条件时，根据每种养老保险缴纳月份、缴费金额综合计算出参保人员领取养老金的具体数额。
《征求意见稿》第九条规定：“参保人员不得同时领取职保和新农保或城居保待遇。已经同时领取职保和新农保或城居保待遇的，终止并解除新农保或城居保养老保险关系，除政府补贴外的个人账户余额退还本人，已领取的新农保或城居保基础养老金待遇应予以退还；本人不予退还的，由社会保险经办机构负责从新农保或城居保个人账户余额或者职保基本养老金中抵扣。”与《社会保险法》第六十三条第二款规定：“用人单位逾期仍未缴纳或者补足社会保险费的，社会保险费征收机构可以向银行和其他金融机构查询其存款账户；并可以申请县级以上有关行政部门作出划拨社会保险费的决定，书面通知其开户银行或者其他金融机构划拨社会保险费。用人单位账户余额少于应当缴纳的社会保险费的，社会保险费征收机构可以要求该用人单位提供担保，签订延期缴费协议。”相比《社会保险法》并没有授权社保机构可以从骗保人员人账户以及职保基本养老金中抵扣骗保的费用，这一规定也与《行政强制法》第十条相抵触，是一个明显违法的规定。
另外就两者关系而言参保人员违法同时享受两种养老金待遇其性质为骗保，属于社保机构有权处罚的违法行为。而社保机构对参保人员骗保的金额依职权进行抵扣，属于行政强制行为。这两者属于行政法中不同的法律关系，特别是抵扣这种行政强制行为必须由法律的授权。由于《社会保险法》对此没有具体规定，也没有立法机关特别授予社保机构有此项职权。在加上社保机构也没有法律规定的强制执行权，对骗保行为应当在作出行政处罚后在处罚对象不执行的情况下，依法申请人民法院强制执行，而没有权利从骗保人员新农保或城居保个人账户余额或者职保基本养老金中抵扣骗保的费用。
作者：湖北大晟律师事务所 孙斌律师
地址：武汉市解放大道686号武汉世界贸易大厦27层
邮箱：sunlvshi@2008.sina.com
博客：http://blog.sina.com.cn/sunlvshi2008
兰泉员工关系室：http://community.chinahrd.net/home.php?mod=space&uid=784991&do=index
